青岛市医保局 积极构建内外协同、上下联动的大监管格局 守护好老百姓“救命钱”“看病钱”

医保基金是老百姓的“救命钱”，如何保护好“救命钱”？主题教育开展以来，青岛市医保局认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，坚持系统集成、协同高效、综合施策，向医保基金违约违规违法使用行为“亮重拳”，坚决守住守牢医保基金安全底线，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。上半年，全市医保系统就现场检查医保定点医药机构3143家，追回医保基金3577万元，行政处罚3家，解除服务协议2家，暂停医保业务51家，曝光典型案例10起，向公安机关移送（报案）1起。

始终保持打击骗保高压态势

作为医保部门专项整治的问题之一，青岛市医保局奔着问题去、对着问题改，积极构建内外协同、上下联动的大监管格局，强化医保基金监管，构筑起一道坚实的防火墙。

全市医保系统陆续组织开展了医保基金综合监管、定点医疗机构精准自查、飞行检查、区市交叉检查等多轮行动。不断完善行刑、行纪衔接机制，完善与公安机关的联合办案机制、与纪检部门的线索移交机制，与卫生健康、市场监管等部门的闭环监管机制，积极开展跨部门“双随机，一公开”检查。对涉嫌犯罪、违反党纪政纪或其他领域法律法规的，及时移送相关部门处理，努力形成部门协同监管合力。

监管方式更加高效

随着监管力度的加大，医保违约违规违法手段越发隐蔽，可谓“五花八门”——如，住院定点医疗机构过度医疗、超量开药、未按医疗服务项目和药品管理规定收费、挂床住院、冒名住院……；社区定点医疗机构虚假医疗、虚假采购药品、无医嘱收费、串换药品耗材和诊疗项目……；定点零售药店刷卡销售个人账户范围外商品、套取个人账户资金、超备案地址刷卡……

今年，全市各级医保部门做好综合监管“文章”，结合日常监管、审核稽核、举报办理、智能监控和大数据分析等渠道发现的突出问题和线索，针对使用医保基金的不同主体，在持续整治常见违约违规违法行为的基础上突出DRG付费、门诊共济等重点领域，聚焦检查检验、康复理疗等重点项目，不断扩大打击欺诈骗保工作的广度和深度。

宣传震慑更加有力

为鼓励人民群众举报违法违规使用医疗保障基金行为，动员社会力量共同维护医疗保障基金安全，各级举报奖励机制日益完善。为形成人人参与的社会共治氛围，医疗保障行政部门对符合举报奖励条件的举报人，按照有关规定可给予一次性资金奖励，最高不超过20万元。选取10起典型案例，采取以案说法等方式，通过各类媒体予以实名曝光，进一步加大震慑力度。

通过服务对象“点单”+医保部门“送单”，宣传工作的针对性、实效性不断增强。目前已开展医保基金监管政策宣讲近30场，受众近2000人，解答群众咨询近5000人次。建立定点医疗机构及零售药店微信群、QQ群，动态推送医保法律规定、最新政策、常见问题、典型案例，解答定点机构提出的疑难问题。  （邱宇金雪玲）