青岛工伤保险出新政 227种项目医院内就地报销

    227个医疗项目可以报销

    我市还将挂号费、诊查费、检查化验项目以及治疗牙齿、安装义眼等工伤职工治疗所必需的227项住院服务标准和诊疗项目纳入工伤基金支付范围，既保障全市工伤职工得到及时有效的救治，又可减轻用人单位和工伤职工的负担。具体项目可登录“青岛市人力资源和社会保障网”（）查询。

    《办法》规定，职工治疗工伤部位或职业病所需的住院服务标准、诊疗项目参照基本医疗保险住院服务标准、诊疗项目目录执行,不受“自负比例”、“最高费用限额”限制。将挂号费、诊查费等工伤治疗所必需的住院服务标准和诊疗项目纳入工伤保险基金支付范围。对基本医疗保险设定最高费用限额的手术特殊材料，工伤保险另行设定最高支付限额，职工因伤情治疗需要所发生的费用在最高支付限额内由工伤保险基金据实支付。增补的工伤保险住院服务标准、诊疗项目以及工伤保险手术特殊材料项目、最高支付限额另行制定。

    职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行急救、抢救所必需的用药、诊疗项目不受“三个目录”限制，由协议医疗机构根据工伤职工的伤情需要实施救治。

    工伤就医需用专用病历

    职工认定工伤后，确需门诊继续治疗的，必须使用工伤保险专用病历，主治医生应按照专用病历核定的工伤部位进行治疗，对未按规定使用专用病历的，工伤保险基金不予支付。

    《办法》还规定，职工就医时，用人单位应当书面告知协议医疗机构是因工作遭受事故伤害或患职业病，协议医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为其提供及时有效的医疗服务。用人单位未按要求书面告知的，所发生的超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（以下称“三个目录”）范围的医疗费用由用人单位承担。

    协议医疗机构对职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行治疗时，确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤职工及亲属同意并签字确认，书面告知书应告知自负比例及价格等，所发生的医疗费用由协议医疗机构直接向用人单位或工伤职工及亲属直接收取。协议医疗机构未经用人单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“三个目录”范围的医疗费用，由协议医疗机构承担。

    九种治疗行为不能报销

    在非工伤协议服务机构治疗工伤等九种不规范治疗行为所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。具体包括：治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用；在非协议服务机构进行的非急救性治疗发生的医疗费用，以及经急救治疗伤情稳定后未及时转往协议医疗机构而发生的医疗费用；未经工伤保险经办机构同意，擅自转诊（院）发生的医疗费用；不符合“三个目录”医疗费用；治愈后拒不出院所发生的医疗费用；工伤职工住院治疗受伤部位或职业病时发生的外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用；用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内（含经批准延长时间）提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工伤发生的医疗费用；未按照规定使用专用病历或未按照核定工伤部位进行治疗发生的相关费用；不符合工伤保险规定的其它医疗费用等工伤保险基金不予支付。

    医疗机构违规将被严惩

    对过度医疗的，工伤保险经办机构将组织工伤保险医学专家进行审查，属过度医疗的，工伤保险基金不予支付，并按规定处罚；对冒名、挂名等骗取工伤医疗待遇的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    另外，职工在国外及香港、澳门特别行政区和台湾地区发生工伤事故，治疗工伤所发生的门诊或者住院医疗费用，分别按本市上年度工伤职工人均门诊或者住院医疗费，在标准内由工伤保险基金据实支付，超支部分由用人单位承担。境外发生的康复、辅助器具配置等费用不予支付。回国后需要继续治疗的，应到本市协议医疗机构就医，发生的工伤医疗费用由工伤保险基金按规定支付。（记者 陈珂）