氨气中毒的案例分析

    上海某制药厂于1989年7月27日上午8时45分，对新装的8AS-17型主机和250m2蒸发式冷液器进行试压捉漏和氨系统工艺调试，在检查1号氨储罐排气阀门时，由于该管道安装时管道丝口壁过薄，强度不够，开启阀门时管道齐根断裂，当时1号氨储罐处于工作状态，罐内氨压力达12.5Kg/cm2，以致高压液氨气从裂口处大量喷出，顿时现场氨雾弥漫，操作工员无法靠近抢救，后在消防人员的协作下，用大量高压水封住外逸氨气，操作工人未戴上防毒面具冲进现场关闭阀门，于上午10时15分现场抢救结束。至此约有4吨左右液氨外逸造成环境污染。在抢险过程中有7人送医院救治，其中有4人留院观察。

    经现场测试，上午11时20分时1号氨储罐排气管断裂处的上、下方的氨浓度为6~86mg/m3。

    事故发生原因：设备检修时未充分认识到可能发生的以外事故，工艺调试前对有关设备未作全面严格检查以消除隐患，生产现场也未按规范要求配置足够有效的带氧防毒面具。