四川死亡儿童药量超正常6倍 服药2小时后身亡

孟雨珊

孟明雄夫妇还沉浸在失去女儿的伤痛中

    预防疾病的药竟然让数十人吃到住院，年仅3岁的孩子甚至因此夭亡。7月12日，麻湾村到底发生了什么？本报记者曾鸣 内江报道

    下午6点，领药

    6点半，服药

    7点，昏迷

    8点，雨珊心脏停止了跳动……

    ——失去了3岁的女儿，宋正慧乞求医生抢救5岁的儿子

    7月12日下午6点，三岁的孟雨珊服下四片“磷酸氯喹片”。一个多小时后，她死在镇中心卫生院。内江市卫生局给出的死亡原因是“磷酸氯喹服用过量”。

    昨日下午，孟雨珊的母亲宋正慧在四川内江市第一人民医院18楼的病床上，向记者回忆了三天前那个对她而言最痛苦的两个小时。

    4点 疾控中心开始发药

    2010年4月23日，卢大江回到了中国。他是四川省内江市东兴区椑南乡沙石村的村民，两年前前往乌干达务工，后因下肢骨折而回国治疗。

    和卢大江一起回来的，还有疟疾。

    5月2日，经内江市东兴区人民医院诊断，此人患有恶性疟疾。疟疾俗称“打摆子”，普通的疟疾并不可怕。但在乌干达这个世界上最不发达的国家，疟疾每年杀死的人数高达7.9万。

    7月12日，内江市疾控中心来到东兴区椑南乡麻湾村，对和卢大江有过接触的村民进行“预防性服药工作”。令人费解的是，早在5月2日，内江市东兴区人民医院便已诊断卢大江患有恶性疟疾，但防控工作在两个多月后才得以展开。

    四川省疾控中心寄生虫预防控制研究室副所长肖宁的说法是，7月之前，卢大江主要住在城市（疟疾是一种活跃于农村的传染病）。

    但据死者孟雨珊的母亲宋正慧介绍，她6月16日从广州打工回来后，卢大江已经常住在麻湾村的姐姐家。宋正慧回忆，她曾和卢大江打过一次麻将，她的丈夫孟明雄则搀扶过一次拄着拐杖的卢大江。

    更可怕的是，村幼儿园租的房子是卢大江姐姐家的，在幼儿园放暑假之前，整个园区的小朋友都和卢大江有过密切接触。

    最终，需要服药的村民高达143人。

    发药的地点选在麻湾村的幼儿园，这里有一大片空地，适合村民们排队聚集。发药从12日下午4时开始。

    5点 摩的司机的“不良反应”

    疾控中心发放的药物有白色的“磷酸氯喹片”和红色的“磷酸柏氨喹片”，村民并不认识，他们按照颜色称之为“白药”和“红药”。村民也不知道应该服用的剂量。他们被告知，大人服“红药”三片加“白药”四片，小孩服“白药”四片。

    下午五点，丁友云在幼儿园经过登记以后，遵医嘱服下四片“白药”和三片“红药”。他是卢大江姐姐的邻居。

    7月15日下午，在内江市第一人民医院，记者发现医生正在询问小孩服用的药物数量，而很多小孩服下的并不止四片“磷酸氯喹片”，很多小孩共服用“磷酸氯喹片”和“磷酸柏氨喹片”5片到7片不等。

    丁友云在服药后，接着去拉客了。他是一名摩托车司机。在四十分钟之后，丁友云感到不适。

    “头晕，”丁友云回忆，“昏了两三分钟后，看不清楚了，什么都是雾的。”约十秒过后，丁友云感到口舌麻木。

    丁友云开摩托车去买了两个梨子吃。“嘴巴仍然是麻的”。头昏脑涨的丁友云趴在摩托车上睡了一觉，过了两个小时后才慢慢恢复。

    这并未引起丁友云和大部分有类似“不适”村民的重视，像之后官方所说的一样，他们认为这只是正常的“不良反应”。

    6点半 孟雨珊服下药片

    7月12日的整个下午，宋正慧都在村里的麻将馆打麻将。下午6点，麻将馆的老板交代她去幼儿园领药。

    宋正慧遂带着5岁的儿子孟宏伟和3岁的女儿孟雨珊来到幼儿园。在经过排队登记后，她领到3片“磷酸柏氨喹片”和12片“磷酸氯喹片”。发药人告诉她，大人“三红四白”，小孩“四白”。

    6点半，宋正慧和她的儿女服下药片。由于女儿年纪太小，药片经研碎后服下。

    吃完药以后，孟宏伟一溜烟跑去玩了，宋正慧去找儿子，孟雨珊由奶奶带回家洗澡。奶奶在里屋烧完水，发现独自坐在门口的孟雨珊脑袋不断抬起又垂下，面色和嘴唇发白，眼皮直打架。

    孟雨珊马上被奶奶带去幼儿园询问发药的工作人员，在那里，她们正好碰上宋正慧和孟宏伟。

    工作人员说，这是“正常反应”。宋正慧被建议“抠一下”女儿的喉咙。

    宋正慧把手指伸进孟雨珊的嘴巴，女儿的嘴巴咬得紧紧的，什么也没有抠出来。另外一个工作人员问孟雨珊多大，体重多少。

    宋正慧说她女儿只有三岁，体重不记得了。随后她听到一句话，“三岁的最多只能吃一片啊。”

    7点 孟雨珊不省人事

    在经过一番了解询问后，7点钟，发药的工作人员派车将孟雨珊送往椑木镇中心卫生院。

    此时孟雨珊已经不省人事，直到她最终去世，宋正慧只听到女儿说了一句话，“我要觉觉了。”

    傍晚的内江有点堵车。宋正慧急得下车抱着女儿向卫生院跑步前进，随行一位发药的工作人员拉着孟宏伟在后面跑。十分钟后，交通恢复，数人又上车前进。

    7点20分，他们来到卫生院。宋正慧看到女儿被推进急救病房，身上插着输氧管和输液管，有医生在她女儿的胸口上不停地按压。

    过了几分钟，一位医生告诉宋正慧，你要做好心理准备，心跳和脉搏都很微弱了。

    此时，孟宏伟也开始产生呕吐反应，“吐出来黏黏的东西，带红色。”医生问宋正慧，是不是她女儿吃了什么别的东西，因为“别人都没事”。

    接着，医生又说，“要做好心理准备。”恍惚间，她记得这句话一共听到三遍。

    8点 3岁的她停止了心跳

    近八点时，一位医生拿了一张心电图给宋正慧，上面画着一根直线。她的女儿死了。宋正慧在病房外昏死了过去。

    三岁的孟雨珊成为一具尸体的时候，她的身边躺着哥哥孟宏伟。不久，孟宏伟如此向妈妈描述妹妹当时的模样：“嘴巴乌黑，肚子鼓鼓的。”

    宋正慧苏醒过来以后，卫生院的医生建议她立即签字让儿子转去医疗条件更好的内江市第一人民医院。宋正慧精神恍惚，她听到朋友在催她赶快签字，还听到医生告诉她，她儿子甚至有可能死在去另外那家医院的路上。

    转院途中，孟宏伟不停呕吐，医生说吐了就好一点。同时宋正慧被督促道，不能让儿子睡过去，一定要跟他说话。

    十几分钟以后，即到内江市第一人民医院。宋正慧拉住一个医生说，我已经失去一个了，这个一定要替我保住。

    宋正慧回忆，不到两分钟，她回头发现，村里的其他小孩和大人被纷纷送到医院。根据内江市卫生局的处置报告表示，截至昨日上午11时，共有49名成人、40名儿童入院治疗，另有10多人医学留观。

    昨日下午，记者在医院见到孟宏伟时，他盘腿坐在病床上正和另外一个小朋友兴高采烈地玩着小车。记者问他身体舒服吗，他说不舒服。“哪儿不舒服？”孟宏伟摸摸肚子。

    “为什么不舒服？”

    他兀自玩着小汽车，头也不抬地小声说，“吃了药药。”

    “吃了什么药药呢？”

    “白色的药药，四片白色的药药。”

    服药量超正常6倍

    本报记者曾鸣 四川内江报道

    7月12日，四川省内江市发生一起因预防服药群体性不良反应事件，当日一名3岁女童服药不到两小时即不治身亡，另有百余名村民被送往医院救治。该事件在网络上被称为“吃错药事件”。7月15日，根据内江市卫生局给出的《关于东兴区预防服用抗疟药物不良反应事件处置情况续报》（以下简称《续报》），记者发现，事故原因并非“吃错了药”，而是“吃多了药”。

    在《续报》中，由国家卫生部、省卫生厅5名工作人员组成的专家组在连夜开会后，已对死者孟雨珊的死因做出定性：“磷酸氯喹服用过量”。而此次事件中的其他患者，以16岁为界，其“呕吐”、“头晕”、“恶心”等症状的原因分别是“药物不良反应”（成年人）和“药物过量”（儿童）。

    死亡儿童服药量超正常量6倍

    采访中记者了解到，内江市、东兴区疾控中心和椑南乡卫生院工作人员在组织东兴区椑南乡麻湾村为预防疟疾进行预防服药时，是按照每个成人4片磷酸氯喹片，3片磷酸伯氨喹片，每名儿童4片磷酸氯喹片的剂量进行发放和指导服用的，其中磷酸氯喹片每粒为0.155克，大大超过了儿童预防用药的适用剂量。

    根据四川省疾控中心寄生虫病预防控制所副所长肖宁介绍，用于预防疟疾时，儿童只需要每公斤体重对应4毫克到5毫克药量，而磷酸氯喹片每粒为0.155克，4片达620毫克，按计算需要一个124公斤的儿童吃下去才能够平安无事。此次事件中死难的3岁女童孟雨珊体重不足20公斤，她服用的预防药物超正常量6倍。

    原本是为保障群众身体健康

    事件起因为一名出国务工人员回国。4月23日，内江市东兴区椑南乡沙石村出国务工人员卢大江，因下肢骨折回国治疗。5月11日，卢大江被东兴区人民医院诊断为恶性疟疾。患者先后于5月12日、6月7日、7月9日3次接受药物治疗。7月12日下午，市、区疾控中心和椑南乡卫生院工作人员组织曾与患者接触的麻湾村村民共143人进行预防性服药。药物尚未分发完时，先行服药的儿童孟雨珊出现头痛、脸色苍白、无力等症状，经抢救无效死亡。

    服药后约1小时，部分服药村民陆续出现疲倦、嗜睡、呕吐等症状，随即被送往内江市第一人民医院救治。目前当地卫生部门会同监察部门、公安部门成立了联合调查组对事件进行调查，但尚无调查进度的通报。在《续报》中，记者发现如下对事件的描述：“专家组认为，这次预防用药是为了保障人民群众的身体健康而进行的。”

    据新华社昨日报道，四川内江市东兴区15日通报此次预防服药不适事件的初步结论，表示尚未查出与药品质量有关，成人服用后不适属该药物的正常药物反应，16岁以下儿童用药和成人用量相当，属于剂量过大。